O rol de procedimentos é uma lista de exames, tratamentos e consultas, definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e que deve ser oferecido pelos planos de saúde obrigatoriamente, conforme cada tipo de plano: ambulatório, hospitalar, com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.
Esta lista é valida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados “planos novos”. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Antes de verificar se o cliente tem direito a um procedimento é necessário que se verifique qual tipo de plano de saúde o mesmo tem.
A pesar de que o rol de procedimentos, determinado pela ANS, adotado pelas operadoras de plano de saúde é atualizado a cada dois anos, constantemente a mídia é tomada de reclamos públicos, que defendem que a saúde suplementar precisa acompanhar a tecnologia e a evolução da medicina, reclamos sobre o impacto no custo dos serviços de saúde e na sustentabilidade do setor privado, que como um todo poderiam ser mais bem explorados e corretamente desenvolvidos.
Sabemos que a prática da medicina não é barata, e ainda, fica cada vez mais cara, porque há influências dos stakeholders: fabricantes, vendedores, intermediários, hospitais, médicos, órgãos reguladores, de defesa do consumidor, dentre os principais.
Quanto mais atores entram em cena mais complexo fica o sistema, assim fica evidente que o resultado não será o esperado, e é isso que vem acontecendo, cada um defendendo seu lado não gerando resultado integrado.
Vender saúde não é simples, nem de longe é como a telefonia, serviços bancários ou o mercado de varejo. Em relação aos planos de saúde, trata-se de um produto diferenciado, onde o que está sendo negociado é a saúde de um ser humano.
Por isso, requer profunda análise para se definir, dentre uma determinada população, com determinado poder aquisitivo e grau de instrução, conforme cada região do país, nível sociocultural, epidemiologias, faixas etárias, etc., o quanto esta pode pagar, para um dia, quando for utilizar um determinado serviço, seja atendido conforme as normas estabelecidas pela agência reguladora, para que não haja abuso por parte do plano de saúde.
Para vender saúde, no setor privado, é preciso encontrar quem possa arcar com os custos de operação, já que este setor, como o próprio nome diz, “privado”, não é de graça. Há de se incluir nesta conta, as variáveis comerciais, regionais e nacionais, análise da conjuntura econômica atual e futura, acompanhar as novas tecnologias, barganha de grandes grupos, os efeitos da concorrência, etc. As operadoras precisam encontrar bons negócios, que vão além do equilíbrio, para garantir a sobrevivência do setor privado.
Os planos de saúde possuem participação fundamental nesse processo de acesso aos serviços pela população, que de certa forma ajuda a garantir a sobrevivência do setor privado.
Os preços ainda não são acessíveis para a maioria da população, mas ainda assim garantem que quase 43 milhões de pessoas tenham serviços de saúde através dos convênios, conforme dados do Instituto de Estudos da Saúde Suplementar – IESS.
Para muitos, essa função social não é representativa. Vale salientar que 70% dos usuários de planos de saúde, adquirem esse benefício através das empresas em que trabalham ou são dependentes desses usuários.
O sistema é muito complexo e as operadoras tem sua dose de responsabilidade, claro. As entidades representativas das operadoras participam dos grupos técnicos de definição do rol na ANS, assim como Conselho Federal de Medicina (CFM), Associação Médica Brasileira (AMB), Federação Nacional dos Hospitais, PROCON, dentre outros, a impressão que fica é que, além da possibilidade de uma forte variável política, os grupos são de repasse de conhecimento e não de estudo técnico integrado.
O fato é que, ainda com a implantação do rol de procedimentos estabelecido pela a ANS, as operadoras continuam reclamando do aumento dos custos e das incorporações. Apesar de que não haja estudos demostrando o benefício desses aumentos e o impacto em longo prazo de todas essas medidas, esses custos são cobertos integralmente pelos usuários dos planos de saúde, e que muitas vezes pouco se beneficiam do mesmo.
Também, o ajuste do rol tem se mostrado cada vez mais influenciado pelas incorporações que são realizadas no Sistema Público, e assim fica cada vez mais incompreensível. É passar ao privado o que o público não consegue atender, pretendendo que o sistema privado aceite passivamente e não reprograme suas variáveis. Grave erro.
Fica o dever de casa para o Ministério da Saúde e a ANS, que já propuseram uma divisão de papeis entre público e privado, com urgência e emergência de um lado e procedimentos eletivos e de alto custo de outro, que vai de encontro ao cenário que vivenciamos.
De qualquer forma o mercado é livre e aberto para que se ajuste, ou inovem as formas de operar. A ineficiência das operadoras na relação com a rede prestadora ainda é um entrave e deve ser superada, a transparência e integralidade do órgão regulador devem melhorar para desenvolver o sistema junto com as operadoras e o Governo precisa dar conta de manter o que é de sua competência, e quem sabe assim, possam ser vencidas algumas das principais barreiras.
Bruno Gomes da Silva
Administrador de Empresas, MBA em Finanças e pós graduando em Planejamento e Gerenciamento em Saúde pela Universidade Federal de Juiz de Fora. Sólida experiência em mais de 10 anos na Saúde Suplementar. Busca constante para inovações em gestão da regulamentação da saúde suplementar. Excelentes resultados construídos nos últimos 3 anos na Área de Relacionamento com ANS. Conhecimentos avançados em legislação.